Anmeldeformular Corona-Schutzimpfung

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Zu Corona - Schutzimpfung in HNO Praxis Dr. Simon Glaser

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zu Erst-/Zweitimpfung mit Moderna

zu Boosterimpfung mit Moderna

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Zur Datenschutzerklärung

Bitte bringen Sie soweit möglich zur Impfung mit :

- FFP2-Maske
- Amtliches Ausweisdokument
- Krankenversicherungskarte und Impfpass, falls vorhanden
- eigenen Kugelschreiber
- ausgefülltes Aufklärungsblatt und Einverständniserklärung

Bitte beachten:

Wir bitten Sie, schon zu Hause das Aufklärungsblatt und die Einverständniserklärung für Ihren gewünschten Impfstoff komplett auszudrucken, zu lesen und auszufüllen. Bitte bringen Sie auch Ihren eigenen Kugelschreiber mit zum Termin.

Bitte halten Sie während Ihres Termins ausreichend Abstand zu anderen Personen und tragen Sie eine Maske. Die Überwachungszeit beträgt je nach Vorerkrankung 15-30 Minuten.

Sprechzeiten


Mo	9:30 - 13:00
	14:30 - 17:30

Di	8:30 - 16:00

Mi	8:30 - 14:30

Do	8:30 - 13:00
	14:30 - 18:00

Fr	8:30 - 12:30
und nach Vereinbarung
Privat und alle Kassen Die Zeiten der "offenen Sprechstunde" für gesetzlich Versicherte sind über die Homepage der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg einsehbar.